Eng

Biološki lijekovi u reumatologiji za odrasle bolesnike

22.11.2011


Biološki lijekovi u reumatologiji za odrasle bolesnike

 

Šifra ATK         L04AB01 061  Etanercept (Enbrel®)

Šifra ATK         L04AB02 061  Infliksimab (Remicade®)

Šifra ATK         L04AB04 061  Adalimumab (Humira®)

Šifra ATK         L04AB06 061  Golimumab (Simponi®)

Šifra ATK         L04AC07 061  Tocilizumab (RoActemra®)

Šifra ATK         L01XC02 061  Rituksimab (Mabthera®)

 

REUMATOIDNI ARTRITIS

 

Opće preporuke Hrvatskog reumatološkog društva HLZ-a za liječenje reumatoidnog artritisa odraslih bolesnika (Reumatizam 2010; 57: 29-35).

 

Parametar

Instrument

Dijagnoza RA

ACR kriteriji 1987, novi ACR/EULAR kriteriji

Aktivnost bolesti

DAS28

Funkcionalni status

HAQ

Terapija*

Metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, antimalarik, glukokortikoidi

Ocjena djelotvornosti

Svaka 3 mjeseca uz prilagodbu strategije

Očekivani ishod

DAS28≤3.2 nakon 6 mjeseci

Izostanak očekivanog učinka nalaže promjenu terapijske strategije

TNF inhibitori prema specifičnim preporukama*

Izostanak očekivanog učinka nalaže promjenu terapijske strategije

Drugi TNF inhibitor ili tocilizumab ili rituksimab**

Konačni cilj liječenja

Remisija

*  maksimalna doza DMARD po mono ili kombiniranom načelu, kronična terapija 

    glukokortikoidima (GK) ≤ 10 mg, lokalne infiltracije

** odluka reumatologa

 

U iznimnim okolnostima i uz utemeljeno obrazloženje reumatologa svaki od bioloških lijekova može biti prvi lijek izbora u svakoj fazi bolesti.

 

 

Preporuke Hrvatskog reumatološkog društva za primjenu TNF inhibitora kod reumatoidnog artritisa odraslih bolesnika  (Reumatizam 2010; 57: 29-35).

 

Šifra ATK         L04AB01 061  Etanercept (Enbrel®)

Šifra ATK         L04AB02 061  Infliksimab (Remicade®)

Šifra ATK         L04AB04 061  Adalimumab (Humira®)

Šifra ATK         L04AB06 061  Golimumab (Simponi®)

 

1.      Indikacija za primjenu TNF inhibitora*

Sigurna dijagnoza RA i aktivna bolest:

DAS28 ³ 5.1 ili DAS28 ³3.2 + 6 otečenih zglobova (od ukupno 44 na rukama i nogama)

Funkcionalni status:

HAQ 0.5-2.5.

 

2.      Prethodna terapija

Najmanje 2 DMARD-a kroz 6 mjeseci od kojih je jedan obavezno MTX  primijenjen najmanje kroz 2 mjeseca 20 mg/tjedno

 

3.      Način primjene, kontraindikacije i mjere opreza

Prema uputi o lijeku.

Prije primjene probir na latentnu TBC prema preporukama HRD i određivanje markera hepatitisa B i C.

 

4.      Zadani učinak liječenja nakon 12 tjedana primjene

Ako je započeto s DAS28 ³ 5.1:

Pad DAS28 za ³ 1.2 u odnosu na početno stanje ili postignuće DAS28 £ 3.2.

Ako je započeto s DAS28 ³ 3.2 + 6 otečenih zglobova (od 44):

Pad DAS28 za ³1.2 + 50% manje otečenih zglobova 

 

5.      Trajanje liječenja

Ukupni broj aplikacija TNF blokatora je individualan, a  određuje ga reumatolog u skladu s kliničkim odgovorom i načelima dobre kliničke prakse.

 

6.      Zahtjev za odobrenje liječenja

Traži reumatolog prvo za period od 3 mjeseca, a kasnije za period od 6 mjeseci i dokumentiranim ishodom kao što je navedeno u točki 4.

 

7.      Prekid terapije

Ozbiljne nuspojave, teška interkurentna infekcija (privremeni/trajni prekid), trudnoća i izostanak zadanog učinka

 

* TNF inhibitori se u načelu primjenjuju u kombinaciji s MTX ili nekim drugim sintetskim DMARD

 

DAS28 -           Disease Activity Score (ocjena aktivnosti bolesti na 28 zglobova)

DMARD –        Disease Modifying AntiRheumatic Drug

HAQ -              Health Assesment Questionaire

 

Preporuke Hrvatskog reumatološkog društva za primjenu tocilizumaba kod reumatoidnog artritisa odraslih bolesnika  (Reumatizam 2010; 57: 29-35).

 

Šifra ATK         L04AC07 061  Tocilizumab (RoActemra®)

 

1.      Indikacija za primjenu tocilizumaba*

Sigurna dijagnoza RA i aktivna bolest:

DAS**28 ³ 5.1 ili DAS28 ³3.2 + 6 otečenih zglobova (od 44)

Funkcionalni status:

HAQ 0.5-2.5.

 

2.      Prethodna terapija

Najmanje 2 DMARD-a kroz 6 mjeseci od kojih je jedan obavezno MTX  primijenjen najmanje kroz 2 mjeseca 20 mg/tjedno (u slučaju nepodnošljivosti u nižoj dozi) i jedan TNF blokator.

 

Tocilizumab iznimno može biti prvi biološki lijek tj. prije TNF blokatora:

Nemogućnost istodobne primjene metotreksata ili leflunomida

Kontraindikacije za TNF blokatore.

Izrazita aktivnost bolesti kod koje bi prema prosudbi reumatologa  tocilzumab bio lijek izbora za određenog bolesnika i uz adekvatno obrazloženje.

 

3.      Način primjene, kontraindikacije i mjere opreza

Prema uputi o lijeku, a prije primjene probir na latentnu TBC prema preporukama HRD i određivanje markera hepatitisa B i C.

 

4.      Zadani učinak liječenja nakon 12 tjedana primjene

Ako je započeto s DAS28 ³ 5.1:

Pad DAS28 za ³ 1.2 u odnosu na početno stanje ili postignuće DAS28 £ 3.2.

      Ako je započeto s DAS28 ³ 3.2 + 6 otečenih zglobova (od 44):

Pad DAS28 za ³1.2 + 50% manje otečenih zglobova

 

5.      Trajanje liječenja

Ukupni broj infuzija tocilizumaba je individualan, a  određuje ga reumatolog u skladu s kliničkim odgovorom i načelima dobre kliničke prakse.

 

6.      Zahtjev za odobrenje liječenja

Traži reumatolog prvo za period od 3 mjeseca, a kasnije za period od 6 mjeseci i dokumentiranim ishodom kao što je navedeno u točki 4.

 

7.      Prekid terapije

Ozbiljne nuspojave, teška interkurentna infekcija (privremeni/trajni prekid), trudnoća i izostanak zadanog učinka.

*tocilizumab se primjenjuje kao monoterapija te u kombinaciji s MTX ili nekim drugim sintetskim DMARD

DAS28 -                 Disease Activity Score (ocjena aktivnosti bolesti na 28 zglobova); DMARD – Disease Modifying AntiRheumatic Drug; HAQ - Health assesment Questionaire

Preporuke Hrvatskog reumatološkog društva za primjenu rituksimaba kod reumatoidnog artritisa odraslih bolesnika  (Reumatizam 2010; 57: 29-35).

 

Šifra ATK         L01XC02 061  Rituksimab (Mabthera®)

 

1.      Indikacija za primjenu rituksimaba*

Sigurna dijagnoza RA i aktivna bolest:

DAS**28 ³ 5.1 ili DAS28 ³3.2 + 6 otečenih zglobova (od 44).

Funkcionalni status:

HAQ 0.5-2.5.

 

2.      Prethodna terapija

Najmanje 2 DMARD-a kroz 6 mjeseci od kojih je jedan obavezno MTX  primijenjen najmanje kroz 2 mjeseca 20 mg/tjedno i jedan TNF blokator ili tocilizumab kroz 12 tjedana.

 

3.      Način primjene, kontraindikacije i mjere opreza

Prema uputi o lijeku, a prije primjene probir na latentnu TBC prema preporukama HRD i određivanje markera hepatitisa B i C.

 

4.      Zadani učinak liječenja nakon 16 tjedana primjene

Ako je započeto s DAS28 ³ 5.1:

Pad DAS28 za ³ 1.2 u odnosu na početno stanje ili postignuće DAS28 £ 3.2.

      Ako je započeto s DAS28 ³ 3.2 + 6 otečenih zglobova (od 44):

Pad DAS28 za ³1.2 + 50% manje otečenih zglobova

 

5.      Trajanje liječenja

Reekspozicija rituksimabu nakon dvije infuzije dolazi u obzir nakon 24 tjedna ukoliko je prisutna rezidualna upalna aktivnost DAS28 ³ 3.2 ili je došlo do egzacerbacije RA s porastom DAS28 za ³ 0.6.

Ukupni broj infuzija rituksimaba je individualan, a  određuje ga reumatolog u skladu s kliničkim odgovorom i načelima dobre kliničke prakse.

 

6.      Zahtjev za odobrenje liječenja

Traži reumatolog za prve 2 infuzije, a kasnije najranije nakon 24 tjedna od prve aplikacije s dokumentiranim ishodom kao što je navedeno u točki 4.

 

7.      Prekid terapije

Ozbiljne nuspojave, teška interkurentna infekcija (privremeni/trajni prekid), trudnoća i izostanak zadanog učinka.

 

* rituksimab se primjenjuje kao monoterapija te u kombinaciji s MTX ili nekim drugim sintetskim DMARD

 

DAS28 -           Disease Activity Score (ocjena aktivnosti bolesti na 28 zglobova)

DMARD –        Disease Modifying AntiRheumatic Drug

HAQ -              Health assesment Questionaire

 

Preporuke Hrvatskog reumatološkog društva HLZ-a za liječenje spondiloartritisa kod odraslih bolesnika (Modificirano prema: Reumatizam 2007; 54: 20-30.)

 

1. Dijagnoza SpA

Aksijalna bolest

Periferna bolest

AS (NY kriteriji)

PsA1 (Moll&Wright kriteriji)

uSpA (rtg, CT, MR, ASAS 2011. klasifikacijski kriteriji)

2. Aktivnost bolesti

Aktivna bolest ³ 4 tjedna

BASDAI ³ 4; križobolja ³ 4 (VAS)

³ 3 bolna i ³ 3 otečena zgloba

+

Prema procjeni reumatologa ukupna težina bolesti ³ 4 na numeričkoj skali 0 - 10 s posebnim osvrtom na:

Aktivni koksitis, sinovitis i/ili entezitis i/ili

MR nalaz aktivne bolesti i/ili radiološka progresija perifernih lezija i/ili

Aktivni ili recidivirajući uveitis i/ili

Reaktante akutne faze upale ( SE, CRP)

+

3. Vrsta i djelotvornost prethodne terapije

Izostanak učinka ili nepodnošljivost konvencionalne terapije:

Najmanje 2 NSAR kroz 3 mjeseca u punoj dozi

 

MTX (20 mg/tjedno), LEF (20 mg/dan) SSZ (3g/dan), i/ili 2 pokušaja lokalne terapije zgloba/enteze2

4. Primjena i učinak bioloških lijekova

Etanercept3, infliksimab4, adalimumab4, golimumab4 s ocjenom učinka nakon 6 - 12 tjedana

Zadani učinak

50% poboljšanje BASDAI indeksa ili apsolutno poboljšanje za 2 na skali 0 - 10

50% smanjenje broja bolnih i otečenih zglobova i 50% ukupno poboljšanje prema procjeni reumatologa na 0 – 10 skali

5. Kontraindikacije i mjere opreza

Prema uputi o lijeku.

6. Trajno liječenje biološkim lijekovima

Prekid terapije kod izostanka očekivanog učinka nakon najmanje 12 tjedana primjene ili razvoja ozbiljnih nuspojava.

 

1procjena zglobne bolesti neovisna o statusu kože; 2ukupno primjena diferentne terapije kroz 6 mjeseci, a MTX ili LEF obavezno najmanje 3 mjeseca; 3nije indiciran kod enteropatskog oblika SpA; 4koterapija MTX nije neophodna, ali je preporučljiva

 

SpA -                spondiloartritis

AS -                  ankilozantni spondilitis

PsA -                psorijatični artritis

NY -                 Njujorkški kriteriji za ankilozantni spondilitis

uSpA -              nediferencirani spondiloartritis

ASAS -             Assesment of SpondyloArthritis international Society

BASDAI -         Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score

VAS -               vizualna analogna skala

 

Šifra ATK         L04AB01 061  Etanercept (Enbrel®)

Šifra ATK         L04AB02 061  Infliksimab (Remicade®)

Šifra ATK         L04AB04 061  Adalimumab (Humira®)

Šifra ATK         L04AB06 061  Golimumab (Simponi®)

 

Primjena TNF inhibitora indicirana je u bolesnika s aktivnim ankilozantnim spondilitisom:

  1. Nakon izostanka učinka ili kontraindikacija najmanje 2 nesteroidna antireumatika primjenjena u punoj dnevnoj dozi kroz 3 mjeseca
  2. Kod aktivne bolesti trajanja ³ 4 tjedna prema BASDAI indeksu ³ 4 i intenzitetom križobolje ³ 4 prema VAS
  3. Prema procjeni reumatologa ukupna težina bolesti ³ 4 na skali 0-10, a koja respektira: aktivni koksitis, sinovitis/entezitis i/ili recidivirajući uveitis i/ili SE, CRP i/ili radiološki nalaz (klasični radiogrami, kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija, progresija strukturnih promjena)
  4. Nakon najmanje 12 tjedana primjene očekivani učinak: 50% poboljšanje BASDAI indeksa ili apsolutno poboljšanje za 2 na 0-10 skali
  5. Terapija se prekida kod izostanka očekivanog učinka ili razvoja nuspojava, a nastavlja kod postignuća zadanog efekta

 

Psorijatični artritis je složenija bolest u kojoj je obično aficirana kralješnica po tipu ankilozantnog spondilitisa i/ili periferni zglobovi po tipu oligoartritisa/poliartritisa.

Primjena TNF inhibitora indicirana je u bolesnika s aktivnim psorijatičnim artritisom:

1.      Nakon izostanka učinka ili kontraindikacija za najmanje 2 nesteroidna antireumatika (od koji jedan mora biti indometacin) primjenjena u punoj dnevnoj dozi kroz 3 mjeseca

2.      Nakon izostanka učinka ili kontraindikacija najmanje 3 temeljna lijeka primjenjenih kroz 6 mjeseci, a od kojih metotreksat ili leflunomid moraju biti primjenjeni u maksimalnoj dozi kroz najmanje 3 mjeseca

3.      Kod afekcije perifernih zglobova trajanje aktivne bolesti ³ 4 tjedna s  ³ 3 bolna i  ³ 3 otečena zgloba

4.      Ukupna težina bolesti ³ 4 prema skali 0-10 prema procjeni subspecijaliste reumatologa, a koja respektira: aktivni koksitis, sinovitis/entezitis/daktilitis i/ili psorijatični spondilitis i/ili SE, CRP i/ili radiološki nalaz (klasični radiogrami, kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija, progresija strukturnih promjena)

5.      Nakon najmanje 12 tjedana primjene očekivani učinak: 50% poboljšanje bolnih i otečenih zglobova i 50% ukupno poboljšanje prema procjeni subspecijaliste reumatologa (skala 0-10)

6.      Terapija se prekida kod izostanka očekivanog učinka ili razvoja nuspojava, a nastavlja kod postignuća zadanog učinka

7.      Za izolirani psorijatični spondilitis primjenjuju se kriteriji za ankilozantni spondilitis

8.      Težina zglobne bolesti ocjenjuje se neovisno o težini kožne bolesti

 

Izmjena klauzula za lijekove:

 

ATK šifra         L01BA01 151              Metotreksat (Metotreksat)

 

Metotreksat je standardni lijek za većinu upalnih reumatskih bolesti s oznakom RSAP što podrazumijeva preporuku bolničkog specijaliste.

Smatramo da metotreksat mogu i moraju propisivati subspecijalisti reumatolozi koji rade u poliklinčkim službama te da je dovoljna oznaka RS.

 

ATK šifra         L04AD01 161              Ciklosporin (Sandimmun Neoral®)

 

Propisivanje u reumatološkim indikacijama ograničeno na KBC Zagreb, a smatramo da treba dopustiti propisivanje u svim kliničkim bolnicama od strane subspecijaliste reumatologa. 

 

ATK šifra         L04AA13 161              Leflunomid (Arava®)

 

Smatramo da je leflunomid neopravdano uvršten u dopunsku listu lijekova jer ionako postoji RSBK ograničenje, dakle, propisuje ga specijalist u bolesnika koji ne reagiraju na metotreksat i sulfasalazin, a generički – paralelni oblik ne postoji. Zalažemo se da leflunomid bude u osnovnoj listi lijekova bez doplate.

 

ATK šifra         P01BA01 151             Klorokin (Resochin®)

 

U osnovnoj listi lijekova nema reumatoloških indikacija pa kao indikaciju za klorokin treba dodati reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus i diskoidni lupus.

 

Napomena:

Nalazi se na osnovnoj listi lijekova, a bolesnici ga ne nalaze u ljekarnama i praktično ga nema u RH?!

Prijedlog:

Hidroksiklorokin (Plaquenil®) je antimalarik s manje nuspojava i jednakom cijenom kao klorokin pa predlažemo dodati hidroksiklorokin (Plaquenil®) na listu antimalarika. 

 

ATK šifra         L04AA06 161              Mikofenolat mofetil (CellCept®)

 

Smatramo da mikofenolat mofetil mora dobiti reumatološku indikaciju kako slijedi:

za postignuće i održavanje remisije lupus nefritisa i za rezistentne oblike sistemskog eritemskog lupusa po preporuci subspecijaliste reumatologa KBCa.